四川省特种作业人员体检表

姓    名

性别

出生年

月  日

照

片

（盖章）

籍    贯

    省      市（县）

文化程度

申请工种

参加工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外

科

身 长

    厘米

体重

      Kg

皮肤淋巴

医师意见

签字：

四 肢

脊    椎

关 节

  泌尿生殖

其 它

内

科

血 压

        KPa（mmHg）

心    率

次/分

医师意见

签字：

神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

其      它

五

官

科

眼

视力

左：    

右：

矫 正

视 力

左：

右：

医师意见

签字：

色觉

彩色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄

其它

眼病

耳

鼻

听力

左：       米

右：       米

耳 疾

医师意见

签字：

嗅觉

耳 及

鼻 窦

口 腔

医师签字：

胸部X光

检    查

化 验

检 查

血、肝功、尿（检验单附后）

体检结论

体检医院

（盖章）